Wege zur Reha

... und Ihr Recht auf Rehabilitation

Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit sowie zur wirtschaftlichen Sicherung bei Krankheit und Minderung der Erwerbsfähigkeit (§ 4 SGB I).

Rehabilitation ist eine Chance, wieder aktiv am Leben teilhaben zu können. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden daher im SGB IX auch als Leistungen zur Teilhabe bezeichnet.Mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2007 ist die Rehabilitation zu einer Pflichtleistung der Krankenkassen geworden (§ 20 Abs. 2 SGB V), d.h., Ihre Rechte als Patient / Versicherter sind erheblich gestärkt worden. Der traditionelle Begriff "Kur" wird in der neuen Sozialgesetzgebung nicht mehr verwendet.

Wer Kostenträger ist, richtet sich nach den Hauptzielen der Rehabilitation und nach versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. In den meisten Fällen sind die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) zuständige Kostenträger. Darüber hinaus übernimmt auch die Private Krankenversicherung (PKV), je nach vertraglich vereinbartem Leistungsumfang, die Kosten.

Persönliche Vorbereitung

Medizinische Rehabilitation setzt Ihre aktive Mitarbeit voraus. Sie werden bei der Antragstellung Fragen beantworten und persönliche Entscheidungen treffen müssen, wenn Sie eine Rehabilitation wünschen. Worunter leide ich, weshalb möchte ich eine Rehabilitation beantragen, welche Erwartungen und Wünsche verbinde ich mit der Rehabilitation, wo soll sie stattfinden und wer übernimmt die Kosten?

Sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt, Facharzt oder - falls Sie sich im Krankenhaus befinden - mit dem Klinik-Arzt oder dem Sozialdienst über Ihren Wunsch nach einer medizinischen Rehabilitation. Er wird mit Ihnen beraten, welche Art der Rehabilitation für Sie medizinisch erforderlich ist und Sie bei der Antragstellung entsprechend zu unterstützen.

Wunsch- und Wahlrecht

Informieren Sie sich rechtzeitig darüber, welche Rehabilitationsklinik Ihre Erkrankung behandelt und auch Ihren Wünschen hinsichtlich Lage, Service und Ausstattung entspricht. Achten Sie besonders darauf, dass die Klinik von unabhängiger Stelle zertifiziert wurde und somit nach hohen, regelmäßig überprüften Qualitätsstandards therapiert. So ist die Breisgau  Klinik z. B. nach DIN ISO EN 9001:2008 und den Richtlinien 5.0 der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation (DEGEMED) zertifiziert.Ergänzen Sie Ihren Antrag mit einem entsprechenden Vorschlag, denn Sie haben nach § 9 SGB IX ein Wunsch- und Wahlrecht, sich die Klinik Ihrer Präferenz auszusuchen, sofern diese zertifiziert ist und keine medizinischen Gründe entgegenstehen. Ein Rehabilitationsträger (z. B. der Gesetzlichen Krankenversicherung) ist auch nicht berechtigt, Ihrem Wunsch nur unter der Bedingung nachzukommen, dass Sie eventuell entstehende Mehrkosten als Differenz zum Pflegesatz einer vom Rehabilitationsträger bevorzugten Einrichtung selber zahlen.

Eine solche Zuzahlungspflicht sieht das Gesetz nicht vor! Es gilt das Sachleistungsprinzip, d. h., Sie haben gegenüber dem Kostenträger einen gesetzlichen Anspruch auf die Rehabilitationsleistung und nicht nur auf Kostenerstattung.

Üben Sie also Ihr Wunschrecht aktiv aus!

Zur Bedeutung des Wunsch- und Wahlrechts finden Sie hier ein Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit . Danach haben die Krankenkassen Ihrem berechtigten Klinikwunsch zu entsprechen.

Antragstellung

Jede medizinische Rehabilitation muss vor Antritt von Ihnen selbst beantragt werden. Hierzu ist ein befürwortendes ärztliches Gutachten Ihres behandelnden Arztes hilfreich. Gesetzlich Krankenversicherte können ihre Anträge aber auch direkt, d.h. ohne den Umweg über einen niedergelassenen Arzt, bei Ihrer Kasse oder auch der Rentenversicherung einreichen. Seit dem 1.4.2007 muss die Krankenkasse dem Versicherten mehrere Gutachter zur Auswahl vorschlagen, sofern kein ärztliches Gutachten vorliegt.
 
Die Antragsvordrucke erhalten Sie von dem zuständigen Kostenträger, wobei die Krankenkassen auch Anträge der Deutschen Rentenversicherung ausgeben und einen Teil davon ausfüllen. Nach Antragseingang klären die Kostenträger untereinander die Zuständigkeit ab. 
 
Ist der zuerst angegangene Kostenträger nicht zuständig, leitet dieser den Antrag innerhalb einer kurzen Frist weiter an den nächsten. Findet eine medizinische Rehabilitation im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt statt, haben die Kostenträger besondere Antragsverfahren zur raschen Verlegung in eine geeignete Rehabilitations-Klinik entwickelt.

Eine erforderliche Reha Maßnahme kann stationär oder ambulant durchgeführt werden.
Die nachfolgend beschriebenen unterschiedlichen Verfahren können sowohl stationär als auch ambulant in der Breisgau Klinik in Kostenträgerschaft der DRV Baden Württemberg , der Landwirtschaftlichen Krankenkassen, aller gesetzlichen und privaten Krankenkassen, der Knappschaft, der Agentur für Arbeit, den Sozialämtern, sowie im Rahmen von Einzelfallentscheidungen bei Ausübung des Wunsch- und Wahlrechtes auch in Kostenträgerschaft aller anderen DRV -en (z.B. DRV- Rheinland Pfalz oder DRV Bund) und der Seekasse durchgeführt werden.

Anschlussheilbehandlung (AHB) oder

Anschlussrehabilitation (AR)

Bei vielen Erkrankungen oder operativen Eingriffen ist eine Rehabilitation im Anschluss an die Behandlung im Akutklinikum erforderlich (Anschlussheilbehandlung: AHB oder auch Anschlussrehabilitation: AR genannt). Dies kann z. B. Patienten, denen ein künstliches Hüft- oder Kniegelenk eingesetzt wurde, betreffen. Über ein vereinfachtes Antragsverfahren wird eine schnelle Verlegung in eine Rehabilitationsklinik gewährleistet. Alle erforderlichen Schritte können im Krankenhaus durch den behandelnden Arzt eingeleitet werden. Auch der Sozialdienst der Klinik unterstützt Sie bei der Antragstellung und organisiert die Verlegung. Ein Bescheid ergeht erst im Nachhinein.

Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM)

Im Unterschied zur Anschlussheilbehandlung (AHB) spricht die Deutsche Rentenversicherung von einer Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM), wenn der Patient nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist oder aus medizinischen oder sonstigen Gründen eine AHB nicht möglich ist. Bei einer AGM müssen die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen vor Beginn der Rehabilitationsleistung geprüft werden. Eine direkte Verlegung vom Krankenhaus in eine AHB-Einrichtung ist nicht möglich. Nach bevorzugter Antragsbearbeitung durch die Deutsche Rentenversicherung erfolgt die Einweisung in eine geeignete Einrichtung.
Darüber hinaus unterscheidet man die wichtigsten Leistungsarten in der Rehabilitation nach

• stationären oder ambulanten Heilverfahren (HV, Aufnahme ohne vorhergehenden Akutklinikaufenthalt),
• Berufsgenossenschaftlicher stationärer Weiterbehandlung (BGSW) nach Arbeits- und Arbeitswegunfällen,
• Erweiterte ambulante Physiotherapie (EaP) der Berufsgenossenschaften nach Arbeits- und Arbeitswegunfällen.

"Eilt-Heilverfahren"

Das sogenannte Eilt-Heilverfahren gibt es für DRV-Bund-Patienten. Hier wird innerhalb von 14 Tagen nach einem Krankenhausaufenthalt eine Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt. Dies gilt bei Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist.

Verfahrensweg:

• Verwendung von AHB-Anträgen (8.7501) und AHB-Befundberichten (8.7502)
• Ärztliche Dienste bzw. medizinische Dienste der Krankenhäuser füllen die Anträge aus und übersenden diese an die Reha-Einrichtung
• Anträge mit dem roten Stempel "Eilt-Heilverfahren" versehen
• An die AHB-Anlaufstelle der DRV-Bund senden (FAX 0 30/86 52 79 75)
• Originalunterlagen per Post an die DRV-Bund senden
• Bescheiderteilung der DRV-Bund erfolgt kurzfristig

Private Krankenversicherung (PKV)

Ob die PKV die Kosten für ein Heilverfahren übernimmt, ist vom Umfang des individuell abgeschlossenen Vertrags des Patienten abhängig. Bitte überprüfen Sie als Privatpatient im Vorhinein Ihren Versicherungsschutz.
Die Kosten für eine Anschlussheilbehandlung werden von der PKV in der Regel übernommen, da sie formal wie ein Krankenhausaufenthalt behandelt wird. Die Breisgau Klinik verfügt über eine Zulassung der PKV als sogenannte “gemischte Anstalt“.

Bescheid und Widerspruch

Nach sozialmedizinischer Begutachtung und versicherungsrechtlicher Prüfung Ihres Antrages erhalten Sie einen Bescheid des Kostenträgers. Bei Ablehnung haben Sie die Möglichkeit, innerhalb eines Monats schriftlich zu widersprechen. Oftmals wird nach einem Widerspruch die Rehabilitation genehmigt - zögern Sie also nicht, Ihr Widerspruchsrecht auszuüben -. Gleiches gilt für den Fall, dass Sie mit der vorgeschlagenen Einrichtung nicht einverstanden sind. Bitten Sie kurzfristig um eine Ummeldung in die Klinik Ihrer Wahl, denn Ihrem Wunsch nach einer bestimmten Klinik ist zu entsprechen.
Hingegen bestimmt der Kostenträger Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen.

Downloads

Der Sozialverband VdK Deutschland bietet ebenfalls umfassende Informationen an: "Wie bekomme ich eine Reha"


Auch beim Arbeitskreis Gesundheit finden Sie nützliche Informationen.
www.arbeitskreis-gesundheit.de/fuer-patienten/reha-recht